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Veille biblio - Janvier 2020

Veille bibliographique janvier 2020

RISQUE THROMBOTIQUE ET CANCERS
Doit-on envisager un traitement anti-coagulant préventif chez certains patients ?

Etude CASSINI : AA Khorana et al. N Engl J Med 2019;380:720-8
et Etude AVERT : M. Carrier et al. N Engl J Med 2019;380:711-9.

 Résumé par Rosine Guimbaud et Gérard Lledo

Le risque thrombotique des patients atteints de cancer est majoré et le bénéfice/risque de sa prophylaxie reste débattu. Deux études de phase III publiées dans le même numéro du NEJM ont évalué l’efficacité d’un anti-coagulant oral de type anti-Xa versus placebo dans cette indication chez des patients traités pour cancers et à risque de thrombotique selon le score de Khorana (score ≥ 2 sur un total de 6).

Dans l’essai CASSINI, 841 patients ambulatoires en cours de traitement anti-cancéreux ont été randomisés entre rivaroxaban 10 mg vs placebo pendant 6 mois.
Les patients, d’âge moyen 63 ans, présentaient un cancer du pancréas (33%), œsogastrique (21%), pulmonaire (16%) ou de diverses autres localisations.
Le critère de jugement était composite : thrombose veineuse profonde de membre, embolie pulmonaire ou décès d’origine thrombotique dans les 6 mois.
Aucune différence significative n’était notée entre le bras rivaroxaban (6%) et placebo (8,8%), (HR : 0,99 ; IC95% : 0,40-1,09). En revanche, dans l’analyse pré-spécifiée concernant l’efficacité per-protocole le risque diminuait significativement dans le groupe rivaroxaban : 2,6% vs 6,4% (HR = 0.40 ; 95% CI, 0.20 to 0.80).
Concernant la tolérance on n’observait pas de majoration significative d’événement hémorragique : 2% dans le bras rivaroxaban vs 1% sous placebo.

Dans l’essai AVERT c’est l’efficacité de l’apixaban (2,5 mg x 2 /j) qui a été évaluée versus placebo chez 574 patients d’âge moyen 61 ans débutant une chimiothérapie. Les principaux types tumoraux étaient gynécologiques (26%), lymphomes (25%) et pancréatiques (14%).
Le critère d’évaluation était la survenue d’un événement thrombo-embolique veineux dans les 6 mois.
Le traitement par apixaban a entrainé une diminution significative du taux d’évènement thrombo-embolique : 4,2% vs 10,2% (HR : 0,41 [0,26-0,65], p < 0,001) tout en majorant le risque hémorragique (3,5% vs 1,8%, p = 0,046).

Au total, les résultats de ces deux études montrent une diminution du taux d’événement thrombo-embolique et une tolérance qui reste correcte. Bien qu’ayant sélectionné des patients considérés comme à risque thrombotique (score Khobana ≥ 2) le gain absolu reste relativement faible nécessitant de traiter 40 patients pour prévenir un cas. Il reste donc sans doute difficile de recommander une prophylaxie systématique dans cette large population. Des études centrées par type de cancer  et sur des risques thrombotiques sans doute plus élevés restent probablement utiles.

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